4月12日，2025年度全國深化醫改經驗推廣會暨中國衛生發展會議在浙江省杭州市舉行。會議展示推介了全國2024年度推進醫改，服務百姓健康“十大新舉措”。太原市陽曲縣“創新慢性病綜合防控，推進醫療健康供給側結構性改革”成功入選，成為全國唯一獲此殊榮的縣級單位。

隨著人口老齡化加劇和生活方式改變，慢性病已成為威脅我國居民健康的主要公共衛生問題。作為山西省首批醫改試點縣，陽曲縣直面基層醫療資源分散、防控體系薄弱、群眾健康意識滯后等難題，創新實施縣鄉一體化慢病管理模式，堅持政府、部門親自謀劃、親自推進為主導，村民健康自治小組自我管理為基石，構建了“五早兩防+數智賦能+縣鄉村民四級聯動”的縣域慢性病防控新體系，將防控關口大幅前移，真正實現了從“治療為主”向“預防為主”轉變。

目前，陽曲縣糖尿病與高血壓規范管理率均達到80%以上，遠高於國家基本公共衛生要求的64%，並在全國率先開展縣域全人群慢阻肺管理工作。四大慢病重大專項技術總師、中國科學院院士陳竺今年1月在我省調研時指出，陽曲縣慢病管理試點工作讓人振奮，其整體慢病防治體系已經有了很好的框架。

體制機制革新

織密全民健康防護網

“晚餐以蔬菜為主，盡量少吃主食，蛋白質放在早餐或午餐效果更好。”4月29日下午，陽曲縣高村鄉北白村衛生室內歡聲陣陣，健康教練韓木羚正耐心點評村民健康自治小組成員的“健康作業”。檔案櫃裡，一摞摞陽曲縣居民健康自治管理項目健康超市積分記錄本排列整齊，211餐盤、玻璃調味瓶等可兌換禮品琳琅滿目，見証著村民參與健康管理的熱情。

72歲的李和平曾飽受高血壓、糖尿病困擾，加入北白村村民健康自治小組后受益匪淺。“除了每周一次現場指導，村醫和健康教練每天都會在線上進行用藥提醒、膳食規劃、運動督促等個性化服務和其他健康宣教。”李和平告訴記者，“以前我吃著藥血壓都降不下來，現在不僅血壓、血糖穩定了，還養成了健康生活習慣。”

“群眾的共識和參與是慢性病管理工作成敗的關鍵。因此，我們的慢性病防控始終從百姓健康需求出發，真正從基層一線做起。”陽曲縣委常委、副縣長兼慢病管理中心主任孫慧生介紹，該縣率先在體制機制上求變，組建陽曲縣醫療集團，搭建醫療服務與公共衛生服務“一張網”，並依托縣鄉村緊密型醫共體，創新性打造了村民健康自治小組。目前，全縣已建成健康自治小組443個，覆蓋慢性病患者6648人、亞健康群眾1218人。小組成員通過分享飲食運動日常、參加肺功能篩查等活動獲得積分，可用於兌換生活用品和醫療服務，極大調動了群眾參與積極性。

今年，體重管理被納入陽曲縣慢性病非醫療干預體系。該縣衛生健康局副局長張建華深有感觸地說：“讓老百姓成為慢病管理的第一責任人，不僅提升了公眾健康素養，更構筑起群防群控的基層防線。”

作為典型的農業縣，陽曲縣近年來堅持因地制宜，建立了由縣委縣政府領導、縣衛生健康局牽頭、醫保系統配合、縣人民醫院主導業務的“大網格”，鄉鎮衛生院、村衛生室與村民健康自治小組具體落實，專業服務機構參與的“小網格”，將原先難以觸及的鄉村健康角落納入管理體系，形成“政府主導力度強勁+縣鄉村民四級聯動”的慢性病管理格局，解決了慢性病誰來管、怎麼管的問題，讓防控責任層層落實，無死角、無盲區。

在實施“按人頭打包付費+DRG付費”雙重控費機制后，該縣2023年度醫保基金打包付費結余293.56萬元，全部反哺給了縣鄉村醫務人員。“今年我們將把更多基金結余作為績效獎勵慢病管理人員，形成良性循環、正向激勵。”孫慧生表示，醫保支付方式改革，使縣域門診和住院次均費用雙降低，也激發了“防患病”“防大病”的內生動力。

數智迭代賦能

“五早兩防”成效凸顯

4月27日，陽曲縣慢病管理中心內，“健康篩查數字化中心”和“慢病管理數字化中心”兩塊藍色電子大屏上，清晰顯示著累計篩查總人數、異常例數、納入管理總人數、基層上轉縣級醫院總人數、醫院下轉基層總人數、危急預警等即時信息。“這些可視化數據如同‘健康雷達’，幫助我們全面掌握縣鄉村慢病防治情況，第一時間鎖定風險人群並納入規范管理，確保慢病管理有監管、可追溯。”該中心主管護師李鑫說。

在慢性病防控實踐中，陽曲縣首創了“五早兩防”管理流程。即在國家提倡的“早發現、早診斷、早治療”基礎上，加入“早干預、早管理”﹔提出對亞健康人群進行針對性健康宣教和行為方式干預（防患病），以及對慢性病患者實行標准化全流程早期健康管理（防大病）的“兩防”策略。

“智慧醫療實現了分級診療標准化，讓‘五早兩防’真正落到實處。”陽曲縣醫療集團副院長張霞介紹，依托國家公立醫院改革與高質量發展示范項目，該縣2022年研發上線“健康陽曲平台”。平台融合了公共衛生系統、電子醫保系統、基層醫生工作站系統、家庭醫生隨訪系統、縣醫院HIS系統等多個平台的醫療數據，覆蓋縣級醫院和基層醫院慢病管理聯動、群眾篩查門診預約、分級轉診、遠程醫療等多方面，實現了慢病管理服務全流程、整合型、精細化。

親歷陽曲縣智慧醫療不斷迭代升級，孫慧生深感振奮：“早在2020年我們就在基層全面推行‘智醫助理’AI輔診，用於規范處方、病歷等，提升診療效率。2022年，平台引入與中國科學院軟件研究所合作開發的‘晉康med-go’AI輔診，可結合健康檔案自動生成個性化診療建議，實現分級診療、全程管理的智能化。今年，平台成功接入DeepSeek大語言模型，強化了服務優化、精准分析、全局洞察三大核心能力，推動縣域慢病管理從‘單點輔助’邁向‘全鏈路智能化’。”

在為記者演示用“小米醫—健康陽曲智能醫生”小程序查詢糖尿病性視網膜病變診療事宜后，北白村村醫趙利敏感慨道：“AI輔診就像‘雲端專家’，幫我們基層醫生規避誤診漏診，有效提升慢病規范化管理水平。”

黃寨鎮北留村村民彭鳳的經歷，正是“五早兩防”與智慧醫療協同發力的縮影。2024年7月，村醫苗虹對慢阻肺問卷篩查進行隨訪時，“晉康med-go”AI輔診結合既往健康檔案提示彭鳳“存在呼吸系統高危指標”。隨著黃寨鎮衛生院CT影像等結果實時上傳，陽曲縣人民醫院綜合科主任賈建華確診其為慢性阻塞性肺疾病-2級。當60歲的彭鳳通過健康陽曲平台向上轉診至陽曲縣人民醫院后，開通住院綠色通道、辦理慢病醫保等都通過平台無縫銜接。出院后，患者下轉至北留村衛生室，得到村醫持續的隨訪服務，目前症狀明顯改善。

“五早兩防”讓更多群眾受益。張霞表示，該縣慢性病篩查全部免費，目前已完成高質量項目篩查14.3萬人次，發現腫瘤患者19例，其中6例肺早癌、1例早期膽囊癌。這7名患者經過及時手術治療均已臨床治愈。“要不是全縣域人群免費篩查，這些患者很難有機會獲得早期治療。”張霞坦言。

醫防科研融合

邁向精准防控新高度

彭鳳的幸運，也得益於陽曲縣在全國率先開展的縣域全人群慢阻肺管理工作。

為探索呼吸慢病早期診治防策略，2023年12月，該縣攜手廣州實驗室鐘南山院士團隊，啟動為期10年的呼吸健康人群陽曲隊列建立與研究，並將大規模慢阻肺篩查列入縣政府長期重點工作。截至今年3月，該縣共完成篩查20558例，其中肺功能篩查完成9200例，肺功能檢測異常率為53%，慢阻肺檢出率8.48%。“這種逐村逐人全域人口普篩，叫做真實世界的研究，比之前抽樣篩查更能真實反映城域疾病情況和人群分布特點。”張霞解釋。

“實踐証明，科研是推動基層醫療升級的‘金鑰匙’。”孫慧生介紹，該縣引入廣州實驗室、國家神經系統疾病臨床醫學研究中心慢病管理路徑，共建慢病協作網絡，還與首都醫科大學附屬北京天壇醫院、復旦大學上海醫學院、同濟大學附屬同濟醫院、西京醫院等國內頂級團隊分別合作開展腦卒中、阿爾茲海默綜合症、帕金森、多癌聯篩等隊列研究。研究涵蓋慢性病精准數據採集、科研路線實施和定期跟蹤觀察，有效推進了醫防與科研深度融合，實現慢性病防控長效化、精准化。

如何把更多患者留在基層？陽曲縣通過定期分析慢性病篩查情況和醫保大數據摸清群眾就醫需求，針對縣域外就診較多病種精准招才引智，成立名醫工作室。從北上廣知名醫院和省內三甲醫院引進的簽約專家定期坐診、帶教，下沉診療幫扶﹔陽曲縣人民醫院和縣中醫院每周開展常態化巡回義診，讓優質醫療資源“沉”到百姓家門口。

以政府、部門親自謀劃、親自推進為主導，村民健康自治小組自我管理為基石，村醫日常管理巡診為支撐，鄉鎮衛生院常見病、多發病診治為常態，縣級醫院急、危、重症救治為保障，省級專家長期坐診、會診為優勢，國家級高標准、嚴流程的管理團隊為指導……如今，陽曲縣已探索形成“7為慢病防控體系”，為全國其他縣域提供了寶貴借鑒經驗，也為增進基層民眾健康福祉交出一份亮眼答卷。

“我們將朝著‘全國慢病管理陽曲模板’‘全國健康數字隊列陽曲中心’的目標邁進，不斷擴大病種覆蓋范圍，加快推進集醫療、教學、科研於一體的慢病管理中心建設進程，持續探索可復制、長效化的縣域慢病管理模式，讓縣域慢病防控之路越走越寬。”憧憬未來，孫慧生信心滿懷。（記者鄔帥莉）

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