醫保基金是群眾看病就醫的“救命錢”。近年來，面對參保規模持續擴大、定點醫藥機構數量激增、傳統人工監管力量薄弱等現實難題，呂梁依托大數據、人工智能、雲計算等數字技術搭建全周期智慧監管體系，構建事前提醒、事中預警、事后溯源閉環治理機制，走出一條科技守護基金、數字賦能民生的醫保治理新路。

呂梁現有參保群眾336.29萬人，定點醫院、藥店近5000家，但市縣兩級醫保在崗工作人員僅300余人，傳統人工抽查、事后追責模式難以應對隱蔽化、多樣化欺詐騙保風險。為破解監管力量與服務體量不匹配的突出矛盾，全市推進智慧醫保全覆蓋工程，聯合科技企業搭建兩大數字化核心平台，夯實智能監管硬件支撐。

依托三醫聯動協同發展平台，呂梁建成全國首家三醫聯動全量醫療大數據中心，實現全市定點醫藥機構數據互通共享。系統自動抓取分析診斷、檢查、購藥、住院全流程信息，覆蓋普通門診、慢特病、住院、藥店全部場景，智能篩查效率較人工提升7倍以上，實現醫保監管從人工肉眼排查向智能24小時值守轉變。

針對藥械流通亂象、虛假住院兩大監管短板，呂梁搭建循証醫保鑒証核查平台。依托藥品耗材“一物一碼”追溯體系，對4348家定點機構採購、入庫、銷售全鏈條動態管控，遏制串換藥品、虛記費用等違規行為。同步上線人臉識別核驗系統，結合入院實名登記、在院隨機抽查，精准整治挂床住院、多頭住院等欺詐騙保頑疾。

在數字化平台支撐下，全市醫保監管實現三大轉型：數據採集由人工填報轉向智能自動識別，通過人臉實名核驗鎖定真實就醫行為﹔審核模式由小比例飛行抽查轉變為全域實時篩查，單份病歷審核耗時不足0.1秒﹔取証處置由線下零散取証轉為系統全程留痕，嚴格落實“雙隨機、一公開”監管機制，連續三年現場違規問題處置率穩定在95%以上。目前全市20類醫保違規涉及金額同比下降30%，12類高頻違規問題基本清零。

智能監管牢牢守住基金安全底線，醫保惠民紅利持續釋放。呂梁統籌使用違規追回資金與醫保歷年結余，基金連續四年結余超5億元，穩固基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障體系。從2023年7月起，統一將45類門診慢特病報銷比例提升至70%，38種重大疾病實行免復審政策，惠及15.14萬名慢病群眾，每年為群眾減負超億元。聚焦農村群眾結算難題，全市2628個村衛生室全部接入醫保移動服務端口，成為全省首個實現村級醫保移動支付全覆蓋的市。截至2026年5月底，村級醫保累計結算132萬人次，統籌支付3248.51萬元，以數字改革切實提升群眾就醫獲得感。（記者任永亮）