10月15日上午，中共山西省委宣傳部、山西省人民政府新聞辦公室舉行“開局起步‘十五五’”系列主題第二十一場新聞發布會（省醫保局專場）。省醫保局相關負責同志出席介紹有關情況，並答記者問。

省醫保局黨組書記、局長段萃介紹，“十五五”時期是我省推動高質量發展、深化全方位轉型取得突破性進展的寶貴窗口期，也是健全多層次醫療保障體系的關鍵階段，省醫保局立足發展現狀，准確把握人口結構變化、疾病譜演變、醫藥技術迭代和群眾健康需求升級的新形勢，科學謀劃醫保事業發展。

健全體系 筑牢根基

“十五五”時期，我省將完善基本醫保制度，鞏固拓展參保覆蓋面。規范健全大病保險、醫療救助制度，支持、推動商業保險、職工醫療互助等多層次保障有序發展。完善生育保險政策，強化生育全過程保障，提升保障水平，減輕群眾生育醫療費用負擔。全面建立長期護理保險制度，持續提升服務能力和水平，為失能生活兜底、為家庭照護減負。

全民參保是醫保制度平穩運行的基礎，也關系群眾切身利益。談及鞏固拓展全民參保成果、做好“十五五”全民參保工作，省醫保局二級巡視員康中南表示，將深入實施全民參保計劃，重點抓好四個方面。

精准擴面，穩住參保基本盤。壓實市縣主體責任，聚焦靈活就業人員、新就業形態從業人員、高校學生、新生兒和困難群眾等重點群體，分類建檔、精准動員，推動靈活就業人員、新就業形態從業人員參加職工醫保並同步參加生育保險。

健全機制，增強制度吸引力。落實連續參保激勵機制，完善斷保人員再參保政策，推進高校學生按學制一次性繳費，推動“出生一件事”集成化辦理，讓群眾參保更省心。

數據賦能，提升動員精准度。持續完善“一人一檔”全民參保數據庫，深化與公安、教育、人社等部門數據共享比對，動態生成未參保人員核查任務，依托基層力量逐人核實、精准動員，做到應保盡保、不漏一人。

優化服務，拓寬籌資渠道。依托線上線下多種渠道常態化開展政策宣傳和繳費提醒﹔探索靈活就業人員“零存整繳”繳費機制﹔鼓勵工會、殘聯和各類慈善機構、社會組織通過捐贈資助參保繳費，讓群眾願意參、方便參、持續參。

深化改革 提質增效

我省將規范醫保目錄管理，持續推進以按病種付費為主的支付方式改革，健全醫保基金預付、結算清算、結余留用機制，更好賦能醫藥機構發展。深入推進醫療服務價格改革，提升社會效益。常態開展集中帶量採購，完善藥品耗材價格形成機制，全面推廣應用藥品比價小程序，促進藥價公平合理。積極支持基層醫療衛生服務發展，促進分級診療。

“‘十五五’時期，省醫保局將結合人口結構、疾病譜變化、醫藥服務供給側改革、群眾健康需求等新形勢新任務，科學謀劃醫保領域發展思路，持續深化醫療、醫保、醫藥協同發展和治理。”康中南表示，一是更加注重改革協同。建立健全公立醫院改革、醫保支付、藥耗集採等重點改革協同機制。實施更有效率的醫保支付，縱深推進以DRG/DIP為主的多元支付方式改革，探索適宜基層的門診支付模式。規范化制度化常態化開展藥品耗材集中帶量採購，深入推進醫療服務價格改革。規范醫保目錄管理，加大對創新藥品和創新服務支持力度。全面支持中醫藥高質量發展，中醫優勢病種擴大到100種。二是更加支持基層醫療衛生服務發展。協同實施醫療衛生強基工程。支持基層首診、雙向轉診制度建設，助力完善分級診療服務體系。在合理規劃定點資源配置基礎上，及時將符合條件的基層醫療衛生機構納入定點。完善緊密型縣域醫共體總額付費政策。配合衛健部門制定全省統一的基層病種目錄，實行同城同病同付。三是更加注重精細管理和服務。實施醫保基金清算提質增效三年行動，落實醫保基金預付政策，探索基本醫保統籌基金和個人賬戶基金按季度清算，進一步提高基金使用效率和基金結算佔比，更有針對性減輕醫保定點醫療機構資金周轉壓力。

優化服務 便民惠民

近年來，我省醫保部門著力為群眾提供全方位全周期、更加公平便捷的醫療保障服務。“十五五”時期，我省將進一步健全省、市、縣、鄉（街道）、村（社區）五級服務網絡，推動更多高頻服務事項“異地可辦、就近能辦”，持續完善刷臉支付、一碼支付、移動支付、信用支付等便捷支付體系，針對老年人、兒童、殘疾人、困難人員等群體，提供更加貼心暖心的醫保服務。推動集採藥品進基層醫療機構、進民營醫療機構、進零售藥店，方便群眾就近享受政策紅利。

“‘十五五’時期，我們將聚焦群眾急難愁盼，從待遇保障、醫藥價格、經辦服務三個方面持續發力。”省醫保局黨組成員、副局長劉磊介紹，一是優化醫保待遇保障政策。鞏固提升門診、住院保障水平，推動醫保報銷政策向基層醫療機構傾斜，健全重特大疾病醫療保險和救助制度，做實做細常態化醫保幫扶。鞏固居民醫保省級統籌，有序推進職工基本醫療保險省級統籌，推動醫保待遇更加公平、制度運行更加高效。二是常態化制度化推進集中帶量採購改革。持續拓展藥品、醫用耗材集採覆蓋范圍，深化挂網藥品價格“一覽表”落地應用。規范線上線下藥品價格管理，實現“藥品比價”小程序定點藥店全覆蓋，推進醫用耗材陽光挂網採購，讓群眾用上更多質優價宜的醫藥產品，進一步減輕群眾醫藥費用負擔。三是進一步提升醫保經辦服務。深化醫保領域“高效辦成一件事”改革，實現全省醫保經辦服務事項統一流程和辦理標准。暢通線上線下服務渠道，持續深化醫保“7×24小時自助服務”。

強化監管 夯實支撐

我省將堅持以收定支、收支平衡，科學編制基金預算，全過程監督預算執行。醫保政策出台、待遇調整，堅持事前評估、事后評價。全面開展醫保定點醫藥機構資源配置。健全基金監管機制，推動全流程智能監控，統籌推進省級飛檢和地市交叉檢查，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保醫保基金安全。提升醫保法治化、標准化水平，構建以數據為基礎、以技術為支撐、以賦能為目標的智慧醫保體系，加強醫保專業化隊伍建設，夯實醫保事業高質量發展的基礎支撐。

發布會上，針對“十五五”時期如何管好醫保基金、確保基金安全可持續這一社會關切，省醫保局黨組成員、副局長、新聞發言人李棟軍作出回應，將加快構建寬嚴相濟、標本兼治、綜合施策，全方位、多層次、立體化的醫保基金運行監管體系，重點抓好三個方面工作。

堅持全面覆蓋，依法從嚴監管。省級飛行檢查覆蓋全部三級醫院﹔完善醫保支付資格管理制度，探索建立定點醫藥機構和參保人員信用管理機制，形成全鏈條監管。

強化技術賦能，提升智慧監管效能。完善事前事中事后全流程智能監管體系﹔持續優化智能監管知識庫、規則庫﹔推進智能分析模型建設，精准排查風險，鎖定違規線索﹔探索DRG（DIP）病種智能監管模型建設。

加強運行管理，確保基金可持續。強化醫保基金預決算執行，加強預算執行過程監督，堅決防范當期赤字。構建基金收支模型和風險預警系統，將醫保支付比例、住院率、次均費用等納入常態化監測，分級分類設置風險預警閾值。會同財政部門建立基金運行監測、風險預警和風險問題及時處置閉環機制，切實守牢基金安全底線。（記者韓林芳）