10月15日上午，中共山西省委宣传部、山西省人民政府新闻办公室举行“开局起步‘十五五’”系列主题第二十一场新闻发布会（省医保局专场）。省医保局相关负责同志出席介绍有关情况，并答记者问。

省医保局党组书记、局长段萃介绍，“十五五”时期是我省推动高质量发展、深化全方位转型取得突破性进展的宝贵窗口期，也是健全多层次医疗保障体系的关键阶段，省医保局立足发展现状，准确把握人口结构变化、疾病谱演变、医药技术迭代和群众健康需求升级的新形势，科学谋划医保事业发展。

健全体系 筑牢根基

“十五五”时期，我省将完善基本医保制度，巩固拓展参保覆盖面。规范健全大病保险、医疗救助制度，支持、推动商业保险、职工医疗互助等多层次保障有序发展。完善生育保险政策，强化生育全过程保障，提升保障水平，减轻群众生育医疗费用负担。全面建立长期护理保险制度，持续提升服务能力和水平，为失能生活兜底、为家庭照护减负。

全民参保是医保制度平稳运行的基础，也关系群众切身利益。谈及巩固拓展全民参保成果、做好“十五五”全民参保工作，省医保局二级巡视员康中南表示，将深入实施全民参保计划，重点抓好四个方面。

精准扩面，稳住参保基本盘。压实市县主体责任，聚焦灵活就业人员、新就业形态从业人员、高校学生、新生儿和困难群众等重点群体，分类建档、精准动员，推动灵活就业人员、新就业形态从业人员参加职工医保并同步参加生育保险。

健全机制，增强制度吸引力。落实连续参保激励机制，完善断保人员再参保政策，推进高校学生按学制一次性缴费，推动“出生一件事”集成化办理，让群众参保更省心。

数据赋能，提升动员精准度。持续完善“一人一档”全民参保数据库，深化与公安、教育、人社等部门数据共享比对，动态生成未参保人员核查任务，依托基层力量逐人核实、精准动员，做到应保尽保、不漏一人。

优化服务，拓宽筹资渠道。依托线上线下多种渠道常态化开展政策宣传和缴费提醒；探索灵活就业人员“零存整缴”缴费机制；鼓励工会、残联和各类慈善机构、社会组织通过捐赠资助参保缴费，让群众愿意参、方便参、持续参。

深化改革 提质增效

我省将规范医保目录管理，持续推进以按病种付费为主的支付方式改革，健全医保基金预付、结算清算、结余留用机制，更好赋能医药机构发展。深入推进医疗服务价格改革，提升社会效益。常态开展集中带量采购，完善药品耗材价格形成机制，全面推广应用药品比价小程序，促进药价公平合理。积极支持基层医疗卫生服务发展，促进分级诊疗。

“‘十五五’时期，省医保局将结合人口结构、疾病谱变化、医药服务供给侧改革、群众健康需求等新形势新任务，科学谋划医保领域发展思路，持续深化医疗、医保、医药协同发展和治理。”康中南表示，一是更加注重改革协同。建立健全公立医院改革、医保支付、药耗集采等重点改革协同机制。实施更有效率的医保支付，纵深推进以DRG/DIP为主的多元支付方式改革，探索适宜基层的门诊支付模式。规范化制度化常态化开展药品耗材集中带量采购，深入推进医疗服务价格改革。规范医保目录管理，加大对创新药品和创新服务支持力度。全面支持中医药高质量发展，中医优势病种扩大到100种。二是更加支持基层医疗卫生服务发展。协同实施医疗卫生强基工程。支持基层首诊、双向转诊制度建设，助力完善分级诊疗服务体系。在合理规划定点资源配置基础上，及时将符合条件的基层医疗卫生机构纳入定点。完善紧密型县域医共体总额付费政策。配合卫健部门制定全省统一的基层病种目录，实行同城同病同付。三是更加注重精细管理和服务。实施医保基金清算提质增效三年行动，落实医保基金预付政策，探索基本医保统筹基金和个人账户基金按季度清算，进一步提高基金使用效率和基金结算占比，更有针对性减轻医保定点医疗机构资金周转压力。

优化服务 便民惠民

近年来，我省医保部门着力为群众提供全方位全周期、更加公平便捷的医疗保障服务。“十五五”时期，我省将进一步健全省、市、县、乡（街道）、村（社区）五级服务网络，推动更多高频服务事项“异地可办、就近能办”，持续完善刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等便捷支付体系，针对老年人、儿童、残疾人、困难人员等群体，提供更加贴心暖心的医保服务。推动集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店，方便群众就近享受政策红利。

“‘十五五’时期，我们将聚焦群众急难愁盼，从待遇保障、医药价格、经办服务三个方面持续发力。”省医保局党组成员、副局长刘磊介绍，一是优化医保待遇保障政策。巩固提升门诊、住院保障水平，推动医保报销政策向基层医疗机构倾斜，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，做实做细常态化医保帮扶。巩固居民医保省级统筹，有序推进职工基本医疗保险省级统筹，推动医保待遇更加公平、制度运行更加高效。二是常态化制度化推进集中带量采购改革。持续拓展药品、医用耗材集采覆盖范围，深化挂网药品价格“一览表”落地应用。规范线上线下药品价格管理，实现“药品比价”小程序定点药店全覆盖，推进医用耗材阳光挂网采购，让群众用上更多质优价宜的医药产品，进一步减轻群众医药费用负担。三是进一步提升医保经办服务。深化医保领域“高效办成一件事”改革，实现全省医保经办服务事项统一流程和办理标准。畅通线上线下服务渠道，持续深化医保“7×24小时自助服务”。

强化监管 夯实支撑

我省将坚持以收定支、收支平衡，科学编制基金预算，全过程监督预算执行。医保政策出台、待遇调整，坚持事前评估、事后评价。全面开展医保定点医药机构资源配置。健全基金监管机制，推动全流程智能监控，统筹推进省级飞检和地市交叉检查，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全。提升医保法治化、标准化水平，构建以数据为基础、以技术为支撑、以赋能为目标的智慧医保体系，加强医保专业化队伍建设，夯实医保事业高质量发展的基础支撑。

发布会上，针对“十五五”时期如何管好医保基金、确保基金安全可持续这一社会关切，省医保局党组成员、副局长、新闻发言人李栋军作出回应，将加快构建宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金运行监管体系，重点抓好三个方面工作。

坚持全面覆盖，依法从严监管。省级飞行检查覆盖全部三级医院；完善医保支付资格管理制度，探索建立定点医药机构和参保人员信用管理机制，形成全链条监管。

强化技术赋能，提升智慧监管效能。完善事前事中事后全流程智能监管体系；持续优化智能监管知识库、规则库；推进智能分析模型建设，精准排查风险，锁定违规线索；探索DRG（DIP）病种智能监管模型建设。

加强运行管理，确保基金可持续。强化医保基金预决算执行，加强预算执行过程监督，坚决防范当期赤字。构建基金收支模型和风险预警系统，将医保支付比例、住院率、次均费用等纳入常态化监测，分级分类设置风险预警阈值。会同财政部门建立基金运行监测、风险预警和风险问题及时处置闭环机制，切实守牢基金安全底线。（记者韩林芳）