2020年9月3日15時35分，陽泉市城區居民聶計蘭用手機登錄微信“醫連通糖友”小程序，向陽泉市一院內分泌科醫生賈陽發起咨詢，線上申請購買重組甘精胰島素注射液1支和重組人胰島素注射液1支。

15時55分，調休在家的賈陽在手機上查看了聶計蘭的咨詢和申請，在線下了醫囑訂單。

15時57分，該訂單在國藥山西國康陽泉醫藥連鎖有限公司零售大藥房工作人員電腦上審核通過。

當日17時50分，聶計蘭在家中收到國康大藥房藥品配送員用冷鏈箱送來的藥品。在配送員的指導和幫助下，聶計蘭用醫保卡支付個人應繳藥費部分。整個操作過程便捷順暢，聶計蘭高興地說：“真是太方便了！感謝政府和醫院為患者搭建了這個平台！”

這是陽泉市“互聯網+醫保門診大額疾病線上診療服務”試點工作的第一筆結算業務。更是該市釋放醫療改革紅利，打通支付“最后一公裡”的生動踐行。

醫有所保，民有所依。2020年，陽泉市在全省范圍內率先開展“互聯網+醫保門診大額疾病線上診療服務”試點工作，醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”，初步建成“在線家庭專科醫生+醫藥配送+醫保報銷”的智慧醫療新模式。

深化醫療改革 提高經辦服務效能

醫保、醫藥、醫療“三醫聯動”，醫保是關鍵。

陽泉市門診大額疾病病種經過多次整合調整，現行政策中共有55個病種（含10個保留病種），每個病種實行支付限額控制，在國家藥品目錄框架內實行與病種相對應的“門診大額疾病目錄”管理辦法，並隨國家藥品目錄同步動態調整。

2020年5月28日，陽泉市醫療保障局下發了《關於我市開展“互聯網＋醫保門診大額疾病線上服務”試點工作的通知》，文件從服務對象、開展病種、業務流程、系統改造、基金監管、協議管理等六個方面對門診大額疾病線上服務工作均做了明確要求，對參加陽泉市城鎮職工和城鄉居民醫療保險的參保人員，患有糖尿病合並症、高血壓三級極高危或者同時患有以上兩種疾病的門診大額疾病患者，開展門診就醫購藥線上服務。

陽泉市醫療保險管理服務中心在接到文件后，立即進行了工作部署和責任分工。對業務流程進行了反復討論，對參保患者、定點醫院、藥店配送過程中如何通過數據傳輸實現經辦服務的快捷高效做了大量前期准備工作，並責任到人進行了任務分工。同時，對市醫保中心、定點醫院、定點藥店三方之間的權利義務重新進行了修訂和完善，陽泉市第一人民醫院僅承擔高血壓和糖尿病線上診療服務工作，國藥山西國康陽泉連鎖有限公司零售大藥房僅提供高血壓和糖尿病線下配送工作（不對外零售），市醫保中心負責對雙方所承擔的業務進行基金監管和基金結算工作。此外，對改造升級后的醫保程序、醫聯通線上問診程序、定點基金監管平台、國康藥店配送環節，分別進行了模擬測試和實地測試，確保了各銜接點對接無誤、整體運行平穩順暢。

經過大量的數據聯網測試，在確保數據傳輸正確、流程銜接通暢、結算比例無誤的基礎上，2020年8月28日，陽泉市醫療保險管理服務中心下發了《關於我市開展“互聯網＋醫保門診大額疾病線上服務”項目上線的通知》，陽泉市醫保門診大額疾病業務正式進入“互聯網＋”時代。

開展線上服務 打通支付“最后一公裡”

家住陽泉市郊區的王女士患有糖尿病及糖尿病並發症，55歲的她很難做到對自身身體數據進行准確監測。如今，除了她自己，家人也能通過親情賬號登錄微信小程序，幫她記錄上傳身體數據，再根據醫生線上開的處方購藥。“一般上午下單，當日下午就能收到藥，方便快捷，省時省力。”王女士說。

“互聯網+門診大額疾病”就是在陽泉市第一人民醫院開展的通過“互聯網+”的糖尿病全院一體化管理平台的基礎上，把醫生虛擬前置到患者身邊，和不同科室醫生協同治療，形成了以病人為中心的整體協同醫療的新模式。

在“醫聯通”門診大額疾病管理雲平台上，共分為醫生端、患者端和配送端，三個端口的信息交互共享，建立“醫防融合、全流程一體化”的慢性病健康服務體系，搭建了完整的慢性病防控生態。

在醫生端，不僅能夠根據患者較真實、准確的身體指標來實現醫療資源的合理配比劃分，還能鼓勵各醫療單位專業人員，利用自己的碎片化時間，對自己的出院病人在線跟蹤隨訪，通過管理平台，延伸專業醫療入戶，從而實現對居家門診大額疾病患者的專業化保障。在患者端，隻需要患者在家裡有一部智能手機即可，患者通過可穿戴的生命指數採集設備，把數據傳給后台醫生，醫生的手機可以接受的這些數據，實時在線指導患者，真正實現了家庭專科醫生在線服務，讓門診大額疾病患者在居家舒適化生活狀態下完成治療。在配送端，目前雲平台已經對接了國藥山西國康陽泉連鎖有限公司零售大藥房，通過藥品配送平台進行居家配送藥品服務。這樣，在互聯網雲平台的基礎上，醫生、患者、配送，三方緊密配合，合力拓展了門診大額疾病線上就診渠道。

截至2021年9月底，陽泉市門診大額疾病患者在線上運行平台已備案4180人，線上可供選擇醫生119人，線上累計辦理業務13389人次，定點藥店工作人員實際上門配送藥品13376次，涉及門診費用730.36萬元。“互聯網＋醫保門診大額疾病線上服務”試點工作成效開始顯現，山西省原平市醫療保障局、長治市醫療保障局先后來人到陽泉市觀摩學習“互聯網＋醫保門診大額疾病線上服務”試點工作。

2020年新冠肺炎疫情發生后，各地依托“互聯網+”技術，為群眾提供防疫科普、在線咨詢、心理疏導、遠程會診、慢病復診和藥品配送等一系列醫療服務，“醫聯通”慢病居家舒適化醫療服務的功能和作用，也在陽泉市城區以及周邊縣域范圍內得到充分體現。

提升醫保服務水平 加強醫保基金監管

全面提升醫保服務水平，直面經辦模式痛點難點是關鍵一步。

據介紹，陽泉市審批通過的門診大額疾病患者有8萬余人，並且以每年7000余人的速度在遞增﹔全市二級以上定點醫療機構15家，平均每家定點醫療機構門診大額疾病門診就診人數就達4000人，再加上普通門診、“兩病”門診、門診統籌等一系列業務帶來的人流量重復疊加，使原本緊張的門診窗口工作更加不堪重負，窗口醫患矛盾風險逐年加大。

醫改是一項關乎民生的長期性改革任務。“互聯網+醫保門診大額疾病線上診療服務”試點工作，是居家舒適化醫療保障服務的積極嘗試，也是推進“三醫聯動”的有益探索。通過“互聯網+醫保門診大額疾病”這一平台，不僅能促進提高基層醫療技術水平，而且拓寬了基金結算渠道，同時也能形成了不同級別醫院間縱向聯診聯治的創新管理模式，實現病人按實際病情需要，難重病人上收到三級，基礎門診大額疾病和康復期病人回到基層醫院治療的目標，為推動門診大額疾病分級診療工作作出貢獻。

值得關注的是，面對大數據時代“互聯網+醫保”模式的運行，醫保信息平台內網與互聯網將不可避免地形成數據交匯，對基金安全運行形成一定影響等。作為試點，陽泉市醫療保障局相關負責人表示，將繼續著眼大局、立足細微，從“互聯網+門診大額疾病”入手，逐步擴大“互聯網+醫保”線上服務內容、繼續延伸線上就醫、線下配送服務鏈，努力將“醫保互聯網+”與藥械帶量採購及醫保智能監管有機結合起來，不斷通過深化改革，創新經辦服務方式，在醫療保障領域，讓群眾有更多的獲得感、幸福感。

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